Der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen hat Ende Februar entschieden, die ambulante Untersuchung mit der Positronen-Emissions-Tomographie nicht zu einer Regelleistung der gesetzlichen Krankenkassen zu machen. Tritt diese Entscheidung Ende April in Kraft, ist die Erstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr zulässig. Die Positronen-Emissions-Tomographie kann dann nur noch als privatärztliche Leistung oder - für die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen - als sogenannte individuelle Gesundheitsleistung erbracht werden. Es ist auch zu befürchten, daß dieser Beschluß Konsequenzen für die Kostenerstattung im stationären Bereich haben wird.

Die Entscheidung des Bundesausschusses fällt in eine Zeit, in der die Vereinigten Staaten und andere europäische Länder die Positronen- Emissions-Tomographie für die breite Versorgung der Patienten zugelassen haben. Die Bundesrepublik geht offenbar gerade den umgekehrten Weg. Sie nimmt nach Meinung von Hans-Wilhelm Müller-Gärtner von der Nuklearmedizinischen Klinik der Universität Düsseldorf den Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen ein wichtiges Instrument für die Diagnose und die Therapieüberwachung von Krebs sowie für die Diagnose von neurologischen und kardiovaskulären Erkrankungen. Die Entscheidung des Bundesausschusses steht auch im direkten Widerspruch zu einer erst vor wenigen Monaten abgegebenen Empfehlung des Wissenschaftsrates. Der Wissenschaftsrat hat sich ausdrücklich für eine Finanzierung dieses Verfahrens durch die gesetzlichen Krankenkassen ausgesprochen.

Mit der Positronen-Emissions-Tomographie wird die Stoffwechselaktivität im Körper gemessen. Da Krebszellen einen intensiveren Stoffwechsel aufweisen als die meisten anderen Zellen, können auf diese Weise Metastasen nachgewiesen werden. Nach einem Herzinfarkt läßt sich mit der Positronen-Emissions-Tomographie Narbengewebe von aktivem Herzgewebe unterscheiden. Somit kann man beurteilen, ob eine herzchirurgische Bypass-Operation sinnvoll ist. Auch in der Neurologie gibt es zahlreiche Anwendungsmöglichkeiten.

Das Bild entsteht bei der Positronen-Emissions-Tomographie durch den Zerfall von Positronenstrahlen, die vor allem in besonders stoffwechselaktiven Zellen angereichert werden. Der Ort des Zerfalls wird von einer Kamera registriert. Ein Computer errechnet daraus ein komplexes Bild von der Stoffwechselaktivität des Körpers. Die Aussagekraft dieser Bilder ist in vielen Fällen höher als die Aussagekraft von rein morphologischen Bildern.

Der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen hat sich bei seinen Beratungen über die Positronen-Emissions-Tomographie auf diejenigen fünf Indikationen beschränkt, für die markierter Traubenzucker als Tracer in Deutschland zugelassen worden ist. Klinische Studien im In- und Ausland haben inzwischen aber gezeigt, daß dieses diagnostische Verfahren auch bei anderen Indikationen einen Therapiegewinn verspricht. Dies wurde im Bundesausschuß nicht berücksichtigt. Darin sieht W. Knapp, Direktor der Nuklearmedizinischen Klinik an der Medizinischen Hochschule Hannover und Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin, eine unzulässige Verengung bei der Bewertung der Positronen-Emissions- Tomographie. Es seien gerade die vom Bundesausschuß nicht bewerteten Indikationen, die in den Vereinigten Staaten zu einer Ausweitung der Kostenübernahme geführt haben. Die fünf Anwendungsbereiche, über die der Bundesausschuß negativ entschieden hat, sind das Feststellen von Schäden am Herzmuskel nach einem Herzinfarkt, die Identifizierung von Epilepsieherden oder Gehirntumoren, die Begutachtung von Rundherden in der Lunge sowie der Nachweis von Bauchspeicheldrüsenkrebs. Anwendungsgebiete wie Haut-, Darm-, Lymph- oder Leberkrebs sind völlig unberücksichtigt geblieben.

Der Bundesausschuß begründet die Ablehnung der Positronen-Emissions- Tomographie für den ambulanten Bereich damit, daß sich diese noch im Stadium der Forschung befinde und eine Verbesserung der Behandlung nicht erwiesen sei. Er vertritt die Überzeugung, daß die anderen Regelleistungen der Krankenkassen, etwa die Computer- oder Kernspintomographie, genügen, eine gezielte Behandlung einleiten zu können. Dabei gibt es klinische Studien an insgesamt 19 000 Patienten, die zeigen, daß die Positronen-Emissions-Tomographie, je nach Erkrankung, in zwanzig bis fünfunddreißig Prozent der Fälle genauer ist als die Computertomographie. Das gilt vor allem dann, wenn es darum geht, das Ausmaß des Tumors zu bestimmen oder wiederkehrende Tumoren aufzuspüren. Außerdem zeigen Studien an 5000 Patienten, daß die Positronen-Emissions-Tomographie bei jedem dritten bis sechsten Patienten einen Therapiewechsel wegen falscher oder unvollständiger Diagnose nahelegt. Eine Zusammenfassung dieser Studien ist in einem Sonderband des "Journal of Nuclear Medicine" (Bd. 42, S. 1-93) erschienen. Diese Daten haben die amerikanische Health Care Financing Administration zur Ausweitung der Kostenübernahme bewogen. Der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen hat diese Daten offensichtlich nicht zur Kenntnis genommen.

Der Beschluß des Bundesausschusses kommt einer Abwertung der Positronen- Emissions-Tomographie gleich. Dabei ist dieses Verfahren nach Ansicht von Rainer Haas von der Klinik für Hämatologie, Onkologie und Klinische Immunologie der Universität Düsseldorf häufig wie kein anderes in der Lage, das Stadium einer Krebserkrankung zu erfassen. Der behandelnde Arzt muß vor Beginn der Therapie wissen, ob es zu einer Streuung des Primärtumors gekommen ist. Ist das nicht der Fall, genügt eine Operation. Ansonsten muß die Behandlung meist durch eine Chemo- oder Strahlentherapie ergänzt werden. Die Positronen-Emissions-Tomographie ist deshalb bei all den Krebserkrankungen von Bedeutung, die grundsätzlich an verschiedenen Stellen auftreten oder sehr früh mit der Streuung beginnen. Dazu zählen das Lymphom, das maligne Melanom, der kleinzellige Lungenkrebs, Tumore im Kopf- und Halsbereich sowie Erkrankungen, bei denen der Primärtumor nicht mehr ausfindig gemacht werden kann. Wegen ihrer hohen Nachweisempfindlichkeit können mit der Positronen-Emissions-Tomographie wiederkehrende Tumore häufig gezielter und früher als mit anderen Verfahren nachgewiesen werden.

Durch die Entscheidung des Bundesausschusses werden auch Modellvorhaben gefährdet, die der Wissenschaftsrat empfohlen hat. Mit diesen sollten die sozioökonomischen Auswirkungen der Positronen-Emissions-Tomographie überprüft werden. Tritt die Entscheidung des Bundesausschusses in Kraft, ist jede Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen rechtswidrig, auch die Kostenübernahme in einem Modellprojekt. Wenn es die Positronen-Emissions-Tomographie demnächst nur noch als privatärztliche oder individuelle Gesundheitsleistung gibt, wäre dies nach Überzeugung von Nuklearmedizinern ein weiterer Schritt zur Zweiklassenmedizin. Im Interesse aller Krankenversicherten wäre deshalb eine Nachbewertung unter Berücksichtigung aller vorliegenden wissenschaftlichen Daten dringend erforderlich.

HILDEGARD KAULEN


Alle Rechte vorbehalten. (c) F.A.Z. GmbH, Frankfurt am Main